慢性非疾患患者に対する長期オピオイド治療を軽減する介入の有効性

客観的非がん性慢性疼痛患者における長期オピオイド治療を軽減するための介入を検討し、用量の減量と中止、痛み、機能、生活の質、離脱症状、物質使用、有害事象に対する有効性を考慮する。

デザイン介入に関するランダム化比較試験および非ランダム化研究の体系的レビューとメタ分析。

データソースMedline、Embase、PsycINFO、CINAHL、コクラン ライブラリが開始から 2021 年 7 月まで検索されました。参考文献リストと以前のレビューも検索され、専門家に連絡されました。

研究選択の適格基準英語による独自の研究。 症例報告と横断研究は除外されました。

データの抽出と合成 2 人の著者が独立して研究を選択し、データを抽出し、無作為化研究と非無作為化研究 (RoB 2 および ROBINS-I) に対してコクランのバイアスリスクツールを使用しました。 著者らは介入を5つのカテゴリー（疼痛の自己管理、補完代替医療、薬理学的および生物医学的装置と介入、オピオイド代替治療、処方箋解除方法）に分類し、ランダム効果メタ分析モデルを使用してプール効果を推定し、証拠の確実性を評価した。 GRADE（推奨、評価、開発、評価の格付け）を使用します。

結果選択基準を満たす 166 件の研究のうち、130 件（78%）は重大なバイアスのリスクがあると考えられ、証拠の統合から除外されました。 含まれている 36 件の研究のうち、同等の治療群が存在するものはほとんどなく、サンプルサイズは一般に小規模でした。 その結果、すべての非オピオイド患者の転帰を含む、GRADE 転帰の 90% 以上 (41/44) について、証拠の確実性は低いか非常に低かった。 これらの制限にもかかわらず、中程度の確実性の証拠は、処方者のガイドライン順守をサポートする介入により、患者がオピオイド治療を中止する可能性が増加すること（調整後オッズ比 1.5、95%信頼区間 1.0 ～ 2.1）、およびこれらの処方者の介入は痛みと同様に、自己管理プログラムは対照よりもオピオイド用量を減少させた（介入対対照、平均差 -6.8 mg（標準誤差 1.6）/日の経口モルヒネ当量、P<0.001; 疼痛プログラム対対照、毎日の経口モルヒネ当量 -14.31 mg、信頼度 95%）間隔 -21.57 ～ -7.05)。

結論慢性疼痛に対する長期オピオイド治療の減少に関する証拠は、不十分な研究方法によって依然として制約されています。 特に懸念されるのは、危害の可能性に関する証拠が不足していることです。 オピオイド治療の削減に関する研究を計画し報告するための合意された基準が緊急に必要とされています。

レビュー登録プロスペロ CRD42020140943。

非癌性慢性疼痛患者に対するオピオイドの過剰処方は、オピオイド治療の利益よりも害悪が大きいため、長期のオピオイド治療の削減または中止を推奨するガイドラインの最近の公布につながった1234。 567 しかし、慢性疼痛の状況で治療を変更することは簡単ではありません。8910 漸減とは、オピオイドの使用を減らすか中止することを目標に、オピオイド薬物治療を徐々に減らすことであり、その一方で、次のような起こり得る副作用を制限します。禁断症状や痛みの増加など。 米国疾病管理予防センターは、ほとんどの状況において、1 日あたり 90 mg を超える経口モルヒネ相当量の処方を推奨しません 1。ただし、この閾値を下回ってもリスクが伴い、何が安全な用量を構成するかについては見解が異なります。411 オピオイド減量は、離脱症状の出現、痛みの増加、自殺傾向、物質使用によって複雑になる可能性があり、急速に、または患者の同意なしに開始すると、そのようなリスクが増大する可能性があります。121314

これまでのレビューでは、オピオイドの漸減を促進するための臨床介入の結果が検討されており、その中には 1 件のコクラン レビューと、その他 9 件の体系的で範囲を絞った迅速なレビューが含まれています。生物医学的処置。 オピオイド減量へのさまざまなアプローチは、このプロセスの複雑さ、慢性疼痛のさまざまな原因と治療アプローチ（生物医学、生物心理社会的、代替医療）、物質使用障害などの併存疾患の存在を反映しています。 Frank らによって 2017 年に発表されたこれまでで最も包括的なレビュー 18 では、オピオイド治療の削減または中止に数種類の介入が効果的である可能性があること、および疼痛、疼痛関連機能、および生活の質について、非常に質の低い証拠が見つかりました。オピオイドの漸減で改善する可能性があります。 しかし、研究者らは、特に過剰摂取や自殺などの有害事象についての証拠が不足していることを認めた。 バイアスのリスクが低い研究が不足していることと、臨床的に異質な介入を総合することに伴う困難のため、これまでのレビューでは、低い確実性よりも優れた特定の介入を推奨することはできませんでした（付録 1）。

臨床医は依然として強力な証拠がないまま意思決定を行っています。 処方箋解除ガイドライン1,234、地方および地域の政策変更26、およびオピオイドを削減する試みがより一般的になっていること567に関連して、最近発表された研究はいくつかの新しい証拠に貢献する可能性があります。 しかし、効果的な裏付けとなる証拠は、治療の種類を適切に区別することによって、これまでの系統的レビューを悩ませてきた臨床的不均一性を克服する必要がある。 したがって、この系統的レビューは、非がん性慢性疼痛患者における長期オピオイド治療を軽減または中止するための介入の有効性について、臨床的に適切な最新の証拠を総合的に提供することを目的としている。

このレビューでは、2 つの重要な質問に焦点を当てています。それは、長期のオピオイド治療を軽減または中止するための介入がどの程度効果的か、またそれらの介入が患者の転帰にどのような影響を与えるかということです。 私たちは PRISMA (システマティック レビューおよびメタ分析の推奨報告項目) ガイドライン 27 に従い、プロトコールを PROSPERO (CRD42020140943) に登録しました。

私たちは、研究図書館員の協力を得て、「オピオイド」、「テーパリング」、「痛み」（付録 2）という重要な概念に基づいた繊細な検索戦略を開発し、Medline、Embase、PsycINFO、コクラン ライブラリ、および CINAHL を検索しました。開始から 2021 年 7 月 28 日までに英語で出版された記事。また、含まれているすべての研究の参考文献リストを調査し、このテーマに関する既知のレビューから研究を入手し、専門家の連絡先からの意見を求めました。

対象となった研究は、少なくとも最初の重要な質問（長期オピオイド治療を軽減または中止するための介入の有効性に関する）に答え、慢性疼痛（3年以上持続する痛みと定義される）を患った成人（18歳以上）の経験を報告する必要があった。ランダム化比較試験、非ランダム化比較試験、および非対照研究で疼痛管理のためにオピオイド治療を処方された患者。 最初の重要な質問の結果は、治療とオピオイド用量 (1 日あたりの経口モルヒネ当量) の変化の結果としてオピオイドを中止した人の数でした。 2 番目の重要な質問 (患者の転帰に対するこれらの介入の影響に関する) の結果は、痛みの強さ、痛みに関連する機能、生活の質、オピオイド離脱症状、物質使用、および有害事象でした。

含まれている研究は独自の研究を報告しており、臨床介入について明確に説明されており、英語で書かれていました。 文献の広範な分野を捉えるために、介入にはオピオイドの漸減という明確な目標は必要ありませんでした。 たとえば、介入がオピオイド使用に対して補助的な効果をもたらす可能性がある研究を含めました。 急性痛、手術痛、術後痛のみの患者が含まれる研究は除外された。 ホスピスまたは緩和ケアのみの患者。 非医学的理由のみでオピオイドを使用する人々。 または人間以外の参加者。 がんとHIVの痛みを患う患者の研究は除外された。 物質の使用や有害事象など、まれな結果に関するより多くの証拠を収集するために、対照研究と並行して非対照研究も含めました。 ただし、症例報告および横断研究は除外されました。

タイトルと要約は二重スクリーニング (NA、AGM、AG、PG による) で行われ、無作為サンプルは 3 人目の査読者 (NA または PG) によってスクリーニングされ、評価者間の信頼性がチェックされました。 2 人の査読者 (NA、AGM、AG、または PG) が資格基準に照らして全文をチェックしました。 意見の相違は議論によって解決され、解決されない場合は著者の中から選ばれた第 3 の査読者との仲裁によって解決されました。

2人の査読者（NA、AGM、AGh、またはPG）が、デザイン、サンプル、設定、ベースライン用量、介入、結果の尺度、および含まれた研究からの結果に関するデータを独立して抽出しました。 2 人の査読者 (NA、AM、AGh、PG、CAJ、FS、または FB) が、選択基準を満たしたすべての研究の結果のバイアスのリスクを評価しました。 私たちは、ランダム化比較試験（RoB 2）および介入の非ランダム化研究（ROBINS-I）にコクランのバイアスリスクツールを使用しました。2829 クロスオーバーまたはクラスターデザインを使用したランダム化比較試験の場合、追加の RoB 2 質問を使用しました。 .3031 各研究結果のバイアスのリスクについてはコンセンサスによる合意に達した。 意見の相違は、3 人目の査読者 (NA または FS) との話し合いによって解決されました。 我々は、結果に関する証拠の確実性を評価するために GRADE (推奨事項の評価、開発、および評価の等級付け) フレームワークを適用し、非常に低い確実性を指す場合は「不確実である」、低い確実性を指す場合は「かもしれない」、または「おそらく」、または「おそらく」という用語を使用しました。中程度の確実性については「可能性が高い」、特定の結果（改善、減少など）に対する介入の効果についての高レベルの確実性を指す場合は「非常に可能性が高い」、または単に資格がないことを意味します。3233

臨床的不均一性を軽減するために、長期のオピオイド治療の問題に対する臨床アプローチに基づいて介入を 5 つのカテゴリーに分類しました。 補完代替医療36。 薬理学的および生物医学的な装置と介入3738; オピオイド補充療法394041; および処方解除方法42（表1）。 介入に複数のカテゴリーの要素が含まれている場合、我々はその研究をその主なメカニズムに最も当てはまると思われるカテゴリーに割り当てました。

非がん性慢性疼痛患者における長期のオピオイド治療を軽減するための介入

ROBINS-I で評価された非ランダム化対照試験および非対照研究については、含まれるすべての結果について重大なバイアスのリスクがあると判断されたものは、証拠の総合に含めるには問題が多すぎるとみなされました。 ROBINS-I を使用したバイアスのリスクとすべてのランダム化対照試験の結果が合成に含まれています。

以下の結果では、対照研究（つまり、ランダム化対照試験および非ランダム化対照試験）と非対照研究が別々に示されています。 対照研究は、各介入グループの GRADE 所見要約表にまとめられました。 十分な臨床的均一性を備えたランダム化比較試験はメタアナリシスで合成され、残りのランダム化比較試験と非ランダム化比較試験はナラティブに合成されました。 管理されていない研究は物語的に合成されました。

各カテゴリ内で、Review Manager 5.4 ソフトウェア (Cochrane) を使用したランダム効果メタ分析が、介入、比較グループ、および測定が意味のあるメタ分析を可能にするのに十分に類似しているとみなされるランダム化比較試験のグループに対して実施されました。434445 少なくとも 2 つ各メタ分析には研究が必要でした。

研究に 3 つ以上の介入群が含まれている場合、恣意的な決定を避けるために、コクラン ハンドブックで推奨されているように、無関係なグループを除外するか、関連するグループを組み合わせました 45。統合に含まれる複数の研究では、外来疼痛管理プログラムと疼痛管理を行わない対照群を比較しており、そのため、この研究の入院患者グループは 2 つのメタ分析で無関係であるとみなされました 46。 別の研究では、電気鍼治療が、偽の電気鍼治療および電気鍼治療なしと比較されました47。 2 つの治療群を組み合わせるために提供された公式 (コクラン ハンドブック 6.5.2.10、23.3.4) を使用して、結合平均差と標準を計算しました。単一の鍼治療なしグループとしての、偽の電気鍼治療と電気鍼治療なしの偏差。

使用された効果推定には、オピオイド、物質使用、有害事象を中止した人の割合のリスク比が含まれていました。 オピオイド用量の平均差。 痛み、機能、生活の質、離脱症状の標準化平均差（ヘッジの調整済み g）。 同じ転帰を測定するために複数の異なる尺度が使用されることが予想されたため、上記の患者転帰について標準化された平均差が計算されました。 グループ間の小さい、中程度、および大きい差は、それぞれ 0.20、0.50、および 0.80 の標準化平均差によって示されました。48

出版物にデータが見つからない場合は研究著者に連絡し、説明を求めました。 研究に長期オピオイド治療を受けなかった患者の転帰と長期治療を受けた患者の転帰が含まれている場合、我々は 2 番目のグループの転帰を分離しました。 これらのデータを取得するために、公開されているデータを抽出し、あるケースでは著者が提供した元のデータを使用しました46。元のデータが提供された場合、各治療グループの平均差と標準偏差は SPSS (IBM) で計算されました。 。 長期のオピオイド治療は、必要な場合に使用されるオピオイド治療とは異なるものと考えられていました。

信頼区間は、Review Manager 5.4 を使用して標準偏差に変換されました。 特定の研究の各治療群内の平均差について変動の測定値が欠落しており、治療群間の差の検定が報告された場合、レビューのツールを使用して F 統計、t 統計、および P 値を標準誤差と標準偏差に変換しました。マネージャー 5.4 (コクランハンドブック 6.5.2.3)。 ここで、t は F の平方根とみなされ、各治療群の平均差の標準偏差は等しいと仮定されました (6.5.2.3)。 特定の研究の各治療群内の平均差について変動の尺度が欠落しており、その研究にグループ間の差異の検定がなかった場合、研究独自の代わりに各治療群の同じメタ分析で記録された最高標準偏差を使用しました。データ (6.5.2.7)。

τ2 および I2 統計を使用して不均一性を評価しました。 また、分散の尺度が代入された場合や、研究で明らかな外れ値効果が報告された場合には、事後感度分析も実施しました。 それぞれの場合において、関連する試験は除外され、メタ分析が繰り返されました。

時間と資金の制約により、このレビューの開発や完了には患者や一般の人々が直接関与していないにもかかわらず、この研究課題は、臨床医の著者とロイヤル ノース ショア病院のペイン クリニックに通う患者との間のオピオイド漸減に関する会話の結果として形成されました。シドニー、オーストラリア。 私たちは、私たちの調査結果をコミュニティに伝える最善の方法についてフィードバックを求めるために、投稿後に一般の人々に原稿を読んでもらうよう依頼しました。

私たちの検索により、5 つのデータベースから 11,420 件のレコードが特定されました。 さらに 168 件の記録が系統的レビュー、参考文献リスト、および専門家との接触を通じて特定されました。 重複を削除した後、9999 件の一意のレコードがスクリーニングされ、490 件のレコードの全文がレビューされました。 合計 166 件の研究が組み入れ基準を満たし、バイアスのリスクが評価されました。その中には、27 件のランダム化比較試験464749505152535455565758596061626364656667686970717273212213 13 件の非ランダム化比較試験7475767778798081828 3848586件および126件の非対照研究。8788899091929394959697989910010110210310410510610710810911011111211311411511611711811912012112212312412512 612712812913013113213313413513613713813914014114214314414514614714814915015115215315415515615715815916016116216316416516616 716816917017117217317417517617717817918018118218318418518618718818919019119219319419519619719819920020120220320420520620720 8209210211 8 件の非ランダム化対照試験と 122 件の非対照研究のデータは合成されていません偏見が生じる重大なリスクがあるためです。 証拠の統合に貢献した残りの 36 件の研究には、27 件のランダム化対照試験、464749505152535455565758596061626364656667686970717273212213、5 件の非ランダム化対照試験、7982838486、および 4 件の非対照研究が含まれています。 ta 解析は 11 件のランダム化対照試験で実施されました4647535456575965687273 (図 1 および付録 3 ～ 5)。

文学のフローチャート。 重要な質問は、(1) 長期のオピオイド治療を軽減または中止するために介入がどの程度効果的であるか、(2) 介入が患者の転帰にどのような影響を与えるかに関するものです。

証拠の統合に貢献した 36 件の研究は、以下の環境で実施されました:外来患者 (n=17)、プライマリケア (n=6)、入院患者 (n=5)、不明瞭な患者 (n=5)、外来患者および地域社会 (n= 2)、コミュニティのみ (n=1)。 長期オピオイド治療中の参加者のベースラインオピオイド用量は24件の研究で報告されており、参加者は14件の研究（58％）で1日平均経口モルヒネ相当量以下100mg、10件の研究（42件）で100mg以上の経口モルヒネ相当量を摂取していた。 %)。 26の研究では、全員または一部の患者に対するオピオイドの用量の減量または中止というプログラム目標が報告されている。 研究では、詳細は明らかにされずに、患者が慢性的な非がん性の痛みを抱えていることがしばしば報告されました。 それ以外の場合、研究では、さまざまな背中、脊椎、首の疾患を含む多様な慢性疼痛症候群を患っている患者が報告されています。 筋骨格系の痛み。 仙腸関節痛; 変形性関節症。 頭痛; 神経障害; そして線維筋痛症。 12件の研究では、一部またはすべての患者が慢性疼痛と、処方オピオイド使用障害、オピオイド依存症、または過去の薬物使用を併発していた495560616467707179146182203。

証拠の統合に貢献した 27 件のランダム化比較試験と 5 件の非ランダム化比較試験を表 2 に示します。2 つの論文 212213 はランダム化比較試験の二次解析であり 71、したがって、3 つの論文はまとめて 1 つの研究として考慮されました。 ほとんどのランダム化比較試験は全体的にバイアスのリスクが高く、全体的にバイアスのリスクが低いと評価された研究は 2 つだけでした (図 2 および付録 4)。 メタ分析は、同等の治療群を使用した複数の研究が見つかった 3 つのカテゴリー (疼痛の自己管理、補完代替医療介入、薬理学的および生物医学的装置と介入) で可能でした (図 3、図 4、および付録 6)。 疼痛自己管理グループでは、6件の研究からオピオイド中止、オピオイド用量、痛みの強さ、機能についてメタ分析が可能でした。465456656872 補完代替医療グループでは、オピオイドに対する鍼治療に関する3件の研究でメタ分析が可能でした。 475773 薬理学的および生物医学的グループでは、オピオイド中止時の脊髄刺激に関する 2 件の研究でメタ分析が可能でした。5359 上記 3 つのグループの残りの結果と研究、およびオピオイド代替治療と処方解除に関するすべての研究臨床的にグループが異質すぎて意味のあるメタ分析ができないため、物語的に説明されました。 32件の対照研究のGRADE分析では、いずれの結果も高レベルの確実性を持たず、3件の結果は中程度の確実性、残りは低および非常に低い確実性を示した（表3および付録7）。

非がん性慢性疼痛に対する長期オピオイド治療を段階的に減らすための介入を調査するランダム化比較試験と非ランダム化比較試験の特徴

コクランのバイアスリスクツール RoB 2 を使用した、証拠統合に含まれるランダム化比較試験のバイアスのリスクの概要

オピオイドの中止とオピオイドの用量に応じて、非がん性慢性疼痛に対する長期のオピオイド治療を漸減する介入を調査するランダム化対照試験のメタ分析。 IV=逆分散; MH=マンテル ヘンツェル テスト。 SD=標準偏差; df = 自由度; OME= 経口モルヒネ当量

非がん性慢性疼痛に対する長期オピオイド治療を疼痛の強度と機能に応じて漸減する介入を調査したランダム化対照試験のメタ分析。 IV=逆分散; SD=標準偏差; df=自由度

非がん性慢性疼痛に対する長期のオピオイド治療を段階的に減らすための介入を調査する対照試験のGRADE（推奨、評価、開発、および評価の等級付け）によって評価された証拠の確実性および要約効果推定値

メタ分析は、介入群の患者に痛みを管理するための非薬理学的技術が提供された 6 件の研究で可能でした。465456656872 技術は認知行動療法 (CBT) とマインドフルネスの原理に基づいており、主に室内で行われました。外来の集学的疼痛プログラム。 ある研究では、このプログラムはオンラインで実施されました65。対照群には、通常の治療を受けている待機リスト上の患者が含まれており、通常、患者のかかりつけ医によるオピオイド治療管理と、他の治療に対する限定的な制限が含まれていました46656872。各研究では、痛みの自己管理を行った場合と痛みの自己管理を行わなかった場合を評価しました。

疼痛自己管理プログラムを疼痛自己管理なしと比較した場合、おそらくオピオイド用量が中程度に減少した（平均差 –14.31 mg 経口モルヒネ相当、95% 信頼区間 –21.57 ～ –7.05、τ2=0.00、I2=0%、中程度の確実性） 、428人の参加者を対象とした5つの研究に基づいています。 痛みの自己管理は、痛みの強さに対して中程度の効果をもたらした可能性があります (標準化平均差 –0.59、95% 信頼区間 –1.02 ～ –0.16、τ2=0.00、I2=0%、低レベルの確実性)。 92 人の参加者を対象とした 3 つの研究に基づいた関数 (-0.27、-0.69 ～ 0.15、τ2=0.00、I2=0%、低レベルの確実性)。 2つの研究に基づくと、参加者はオピオイドを中止する可能性が対照の2倍であると推定されており（リスク比 2.15、95%信頼区間 1.02～4.53、τ2=0.00、I2=0%、非常に低いレベルの確実性）、我々は不確実でした。参加者は238名。

合計 158 人の参加者が参加した 3 件の研究でメタ分析が可能で、外来ペインクリニックでのオピオイド漸減に関連して、電気鍼治療または一般鍼治療の有効性を鍼治療なしと比較して評価しました。475773 1 つの研究では、2 つの対照群が使用されました。鍼治療を行わない 1 つのグループにまとめられました (付録 6)。 臨床医の指導によるオピオイド減量の状況において、追加の鍼治療が行わなかった場合と比較して、追加の鍼治療がオピオイド用量にほとんどまたはまったく影響を及ぼさなかったという推定値には不確実性がありました（平均差 -1.56 mg/日の経口モルヒネ相当量、95%信頼区間 -19.03） (標準化平均差 0.02、-0.29 ～ 0.34、τ2=0.00、I2=0%、非常に低いレベルの確実性)、痛みの強さには影響しませんでした。 。

従来の医学的治療と比較して脊髄刺激の有効性を評価した97人の参加者が参加した2つの研究についてメタ分析が可能であった。5359 脊髄刺激を受けた人々がオピオイドを中止する可能性が他の人々よりも6倍高いという推定値には不確実性があった。従来の医療を受けた人（リスク比 6.07、95% 信頼区間 1.16 ～ 31.77、τ2=0.00、I2=0%、非常に低いレベルの確実性）。

9 件のランダム化比較試験と 1 件の非ランダム化比較試験で、CBT またはマインドフルネスと運動、教育、および薬物治療の管理を組み合わせた入院患者および外来患者プログラムが評価されました。 。

2件の研究では、オピオイド中止を組み込んだ3週間および4週間の疼痛管理プログラムを受けた患者は、1件の研究で理学療法を受けた患者（すべてP<0.001）69および待機リストに登録された対照よりも、疼痛、機能、およびオピオイド使用において大きな改善を達成した。他の研究。46 それほど集中的ではないプログラムも成功しました。 8 セッションのグループマインドフルネスを受けた患者は、8 セッションのサポートグループセラピーを受けた患者よりも、3 か月および 4 か月の追跡調査でオピオイド用量の大幅な削減を達成しました (P=0.006、P=0.02)。疼痛管理トレーニングでは、1 セッションのトレーニングと比較して、オピオイドの用量、痛み、生活の質に有意な差は見られませんでした62。

3 件の研究で、オンラインまたは電話で提供される疼痛自己管理プログラムが評価されました。636583 ランダム化比較試験 215 の事後分析 65 では、8 週間のオンライン疼痛自己管理によりオピオイド中止率が増加したと報告されました (33% vs 14%、P=0.27)。待機リストにある対照よりも大幅な用量削減 (46% 対 -3%、P=0.003) につながりました。 痛みの自己管理プログラムを院内で提供するプログラムとウェブで提供するプログラムを比較した場合、オピオイド中止率に差異は観察されませんでした83。どちらのグループも臨床的に有意な改善を達成しましたが、クリニック内グループでは痛みと障害が大幅に改善されました83。この研究では、自動電話サービスによってCBTリマインダーを受け取った患者は、対照参加者よりもオピオイドの中止、投与量、痛み、機能のアウトカムが良好であることが判明した63。

このグループのメタ分析に寄与しなかった 4 つの対照研究の結果に関する証拠の確実性は低いか非常に低かった。 3 件の鍼研究のうち、1 件では機能への影響はないと報告され 47、もう 1 件では離脱症状についてグループ間に差がないと報告され 57、2 件では生活の質および重篤な有害事象への影響はなく、電気鍼による軽度の有害事象はほとんどないと報告されました。 4773 漢方薬である漢方を評価する非ランダム化比較試験では、オピオイドの中止と用量に関して、漢方を投与されなかった対照群よりも治療群に有利な有意差が見出された82。 物質の使用は測定されなかった。

2 つの主要な生物医学的アプローチが対照試験で評価されました。痛みと離脱症状の薬理学的管理と、侵襲的処置 (例、手術、デバイスの埋め込み) です。 メタ分析に含まれていないすべての結果について、証拠の確実性は低かった。 物質の使用は測定されませんでした。

薬理学的介入に関しては、外来疼痛プログラムにおいてバレニクリン（主にニコチン離脱の治療に使用される）とプラセボで治療した群の間で離脱症状に関する有意差は報告されなかった55。 6か月時点で疼痛スコアとオピオイド使用量に有意差はなかった。ケタミンの静脈内注入を受けた患者とケタミンを受けていない患者の間で観察され、2 つの有害事象（上室性不整脈と不安）が発生しました。79 薬物治療の過剰使用による頭痛患者に対するイブジラストのプラセボ対照研究で、研究者らはオピオイドの使用と追跡期間を通じて生活の質は群間で差がありませんでしたが、介入群の患者は吐き気、そう痒症、下痢などの有害事象を有意に多く報告しました（P=0.02）。

侵襲的処置に関しては、従来の治療と比較した仙腸関節関節固定術52および脊髄刺激5359の研究では、介入群のオピオイド投与量52、痛み52、障害525359、障害52および生活の質525359において良好な結果が報告されている。 経皮的電気神経刺激を受けた変形性膝関節症患者は、追跡調査時に対照よりもオピオイド中止率、痛み、機能、生活の質が良好であると報告した50。 有害事象は、仙腸関節固定術52および脊髄刺激（電極移動、最後に、くも膜下腔内モルヒネを投与されている患者を対象に、安定用量と週 20% の用量減量を比較した二重盲検試験では、漸減群の 70% (7/10) でモルヒネの投与量が減少したことが判明した。痛みの悪化により退学した66。

5つのランダム化対照試験では、ブプレノルフィン/ナロキソンおよびメサドンを使用したオピオイド維持治療のさまざまなプロトコルを比較しました。 証拠の確実性はすべての結果について低いか非常に低く、生活の質は測定されていませんでした。 各研究では、オピオイドの用量64、機能64、離脱症状について報告された治療群間に有意差は見られなかった。6467、完全μオピオイド作動薬の忍容性を比較したクロスオーバー試験の両方の治療で、頭痛、吐き気、下痢を含む離脱症状が報告された。参加者の通常用量の 50% と、同様の用量の口腔ブプレノルフィンの用量を比較しました。70 この研究では、疼痛スコアに関して治療法間の差は報告されませんでした 70。しかし、別の研究では、より高用量のブプレノルフィン/ナロキソンを投与された参加者では鎮痛効果がより大きかったと報告しました 67。研究では、ヘロイン、ベンゾジアゼピン、およびアルコールの使用が報告されている。4964 さまざまなブプレノルフィン/ナロキソン用量を試験した参加者 43 人中 2 人が、吐き気と強い鎮静のため脱落し、67、ブプレノルフィン/ナロキソンの漸減 (n=6) と維持 (n=6) の比較。 6) 漸減群に参加者を引き留めることができなかった49。カウンセリングは、ブプレノルフィン/ナロキソンの漸減使用を行った個人の完了率に影響を与えなかった。71212213

処方者に焦点を当てた処方箋解除介入に関するランダム化比較試験が 1 件と、患者に焦点を当てた処方箋解除介入に関する 3 件の試験が含まれました。 試験結果の確実性は、処方者中心の介入では中程度であり、患者中心の介入では低いか非常に低かった。

処方者に焦点を当てた介入のランダム化対照試験では、看護師のケア管理、一対一の学術的詳細説明、臨床医のための電子的意思決定ツールなど、オピオイド処方に関連したプライマリケア実践の変化が評価されました61。 この研究に基づくと (n= 964)、処方者が重点を置いた処方解除介入は、おそらくオピオイド用量にわずかな影響を及ぼした(平均差 -6.8 mg (標準誤差 1.6) 経口モルヒネ当量、P<0.001; 用量削減の調整オッズ比 1.6、95% 信頼区間 1.1 ～ 2.4;中程度の確実性）、おそらくオピオイド中止に対する小さな効果には影響がなかった（調整後オッズ比 1.5、95% 信頼区間 1.0 ～ 2.1、中程度の確実性）。 この研究では、非オピオイド患者の転帰は測定されませんでした。

患者に焦点を当てた試験のうち、1件では、4週間の疼痛管理プログラム中に臨床医が管理するオピオイド減量を行った患者と比較した84。研究者らは、オピオイドの中止、用量、痛み、機能、生活の質、および6か月時点でのベンゾジアゼピン使用に関して、群間に差がないことを発見した。 。 2 番目の試験では、オピオイドを突然中止した期間は、オピオイドを維持した場合と比較して、痛み、障害、および離脱症状 (下痢、不安、筋肉のけいれん、鼻漏など) が大幅に増加することがわかりました。51 3 番目の試験では、6 か月間毎週投与した場合と比較しました。 6ヶ月の安定用量でベースライン用量の10%を削減したが、脱落率が高かったため結果は決定的ではなかった。60

包含基準を満たす 126 件の非対照研究のうち、4 件はバイアスの重大なリスクにさらされており、したがって物語合成の対象となりました (図 5 および付録 4)。 プライマリケアの処方者の教育とオピオイド漸減紹介プログラムは、12 か月間で経口モルヒネ当量 111 mg の平均用量減少 (P 値は報告されていない) と関連していました 146。 処方者の教育と用量減量政策は、平均 64 の用量減少と関連していました。 16 か月にわたる経口モルヒネ当量 mg（95% 信頼区間 32 ～ 96、P<0.001）。203 新たにうつ病と診断された患者の場合、抗うつ薬のアドヒアランスにより、オピオイド中止の確率が増加しました（ハザード比 1.24、P=0.007）。 182 最後に、患者は全膝関節置換術後にオピオイド用量が 16% 減少し（調整後発生率比 0.84、95% 信頼区間 0.78 ～ 0.90、P<0.001）、7.2%（52/720）が長期オピオイド治療を中止しました。126

コクランのバイアスリスクツール ROBINS-I を使用して、非がん性慢性疼痛に対する長期オピオイド治療を漸減する介入を調査する非ランダム化研究のバイアスリスクの概要

残りの 122 件の非対照研究には、5 つの介入カテゴリーすべての研究が含まれ、バイアスの重大なリスクがありました。 バイアスのリスクは、バイアスのリスクが一様に重大である交絡を除き、すべての ROBINS-I ドメインにわたって低、中、重度、重大の間で変化しました。

このレビューでは、非がん性慢性疼痛患者における長期オピオイド治療を軽減または中止する介入の有効性と、これらの介入が患者の転帰（痛み、機能、生活の質、禁断症状、薬物使用、そして有害事象。 27件のランダム化比較試験、5件の非ランダム化比較試験、4件の非対照研究を含む、バイアスの重大なリスクを下回った研究は36件のみでした。 メタ分析は 11 件のランダム化比較試験で実施され、残りの 25 件のランダム化比較試験、非ランダム化比較試験、および非対照研究は物語的に統合されました。 所見表の GRADE 要約に寄与する 32 件の対照研究では、中程度の 3 件を除いて、すべての結果について証拠の確実性が低いか非常に低かった。

多くの未管理の前後研究は包含基準を満たしていましたが、交絡に対処できなかったため、バイアスの重大なリスクにさらされていました。 介入前のオピオイド使用の根本的な傾向と、介入中および介入後に観察された変化を説明した研究は、バイアスの重大なリスクがあるとみなされました。126146203 これらの結果は総合されたものですが、これらの研究は予測された観察と実際の観察の時系列比較を行っていないため、ランダム化比較試験と同等とはみなされませんでした。 患者を介入群と対照群に割り当てなかった、偏見の重大なリスクを伴う 1 つの研究は、非ランダム化比較試験に近いと考えられました。182

オピオイドの減量または中止において、処方者のオピオイド減量ガイドラインおよび疼痛自己管理プログラムの順守をサポートする介入の有効性については、中程度の確実性があった。 高用量のオピオイドを推奨しないガイドラインに従うよう処方者に奨励する多成分介入で見つかった、1 日当たりの経口モルヒネ換算値 6.8 mg の差はおそらく真の効果であり、この介入に関連したより高いオピオイド中止率もおそらく真の効果であった61。疼痛自己管理プログラムは、疼痛自己管理のトレーニングを受けなかった場合と比較して、おそらく中等度の用量減少（1日あたり経口モルヒネ相当量14.31mg）を達成しましたが、参加者がオピオイドを中止する可能性が2倍であるという証拠については不確実でした。 以前の証拠によると、2122、鍼治療の研究の統合された結果では、鍼治療を受けなかった場合と比較した場合、オピオイドの用量に影響は見られず、脊髄刺激の研究の統合された結果では、介入患者は治療を受けている患者よりもオピオイドを中止する可能性が6倍高いことが判明した。従来のケア。 しかし、盲検化の問題、少数のサンプル、統計的不均一性、および矛盾する臨床決定にわたる効果推定値の信頼区間のため、両方の結果の証拠が不確かでした。

患者の転帰に対する介入の効果に関する証拠の確実性は、一律に低いか、非常に低かった。 疼痛自己管理プログラムが疼痛と機能に及ぼす影響に関するプールされたデータは、疼痛自己管理がオピオイドの有効な代替手段である可能性があるという以前の証拠と一致していましたが、我々の証拠の確実性は低かったです。 ほぼすべてのランダム化対照試験は、自己報告尺度を使用しているため、患者の転帰の報告において偏りのリスクが高かった。 したがって、痛み、機能、生活の質、離脱症状に対する介入の効果を評価することはできませんでした。 一部の研究では、研究者は参加者に偽薬、プラセボ、またはその他の介入が分からないようにしていた 515558677073 が、サンプル数が少ないため、確実性が低いか非常に低いという以外の方法で調査結果を評価することができませんでした。

有害事象や物質使用に関する証拠が不足していることが懸念されており、それらの発生を把握することは、通常は短期間であるほとんどの試験の範囲外です。 しかし、電気鍼治療、ケタミン 4,773、イブジラスト 58、仙腸関節固定術 52、脊髄刺激を受けた患者から有害事象が報告された 5,359。これらの発見は、確実性が低い以上の結果に関する証拠には寄与しませんでした。 ある観察研究では、プライマリケアで長期のオピオイド治療を中止した患者の死亡のハザード比が報告されているが、バイアスの重大なリスクのため、証拠の統合から除外されている142。

このレビューの対象とならなかったいくつかの研究では、オピオイド中止と有害事象の関連性が検討されています。 彼らの調査結果はまちまちでした。 ある研究では、オピオイドの中止は維持よりも過剰摂取や損傷の減少に関連していることが判明した218。別の研究では、中止前にオピオイドを長期間服用した患者の過剰摂取による死亡リスクが大幅に増加したことが判明し、減量を遅らせるべきではないことが示されている219。 しかし、オピオイド治療の変更が危険である可能性があることを示唆する証拠もある。 オピオイドを中止した物質使用障害の有無にかかわらず、米国の退役軍人では自殺念慮と自傷行為が高率に発生していることが判明している220。さらに、オピオイドの開始、漸減、および中止後の3か月は、過剰摂取のリスクが高いことと関連している。自殺、メンタルヘルス危機、ヘロインの使用。219221222223

質の高い証拠が不足していることが、より決定的な発見への障壁となっています。 一部のランダム化比較試験ではバイアスのリスクが低いものもありましたが、サンプルが少ないため不正確であることが結果の確実性を低下させる主な理由でした。 メタ分析には、結果をプールすることが臨床的に意味のある少数の研究が含まれていましたが、各グループのイベント発生率がゼロであった研究の除外、データの欠損、および分散の欠測尺度の代入の必要性によって制限されました。 小規模な研究効果により、効果量が過大評価された可能性があります。224225 メタ分析に寄与した研究の数が少ないため、ファネル プロットとメタ回帰は実行されませんでした。 最後に、本研究で総合された結果は文献における標準的な実践を反映しているが、患者の生きた経験に対するそれらの適用可能性と意味についてはさらなる検討が必要である。 プロトコルの逸脱については、付録 8 を参照してください。

このレビューの臨床的意義はささやかなものです。 推奨事項として目立った介入はありません。 それにもかかわらず、長期のオピオイド治療にはリスクがあるため、臨床医は安全な場合にオピオイドを漸減する可能性について患者と話し合う必要があります。 重度の有害事象が治療の変更に関連している可能性を考えると、綿密な追跡調査が重要である226。 うつ病や物質使用障害などの併存疾患には特に注意が必要であり、強制的な減薬（つまり、患者が治療に関与していない場合）に伴うリスクには特に注意が必要です。 182 複雑で持続的なオピオイド依存症のため、減量中にリスクが増大している患者については、ブプレノルフィンへの移行を検討すべきであるが、他のアプローチと同様に、このアプローチの証拠は依然として限られている。23227 集学的疼痛管理プログラムはおそらくオピオイドの投与量を減らすのに効果的です。 しかし、仕事を休めない人、サービスが限られている地方の人々、文化的、言語的に多様なコミュニティの人々にとって、アクセスは依然として課題となっている。

研究者は再現性を念頭に置いて研究を計画し225、中退率の問題に取り組み132211228、臨床実践と患者の実際の経験の両方に関連する結果をより重視し229230、患者の規模を反映するためにより長い追跡期間を使用する必要がある。 ' 治療中の経験.229

系統的レビュー担当者とガイドライン作成者は、この分野における介入の臨床的不均一性と、バイアスのリスクの変動を考慮する必要があります。 今後のレビューでは、管理されていない研究を含めることの限られた価値を考慮し、おそらくバイアスの重大なリスクがあることが明らかな研究を最初の段階で除外する必要があります。 バイアスの重大なリスクよりも低い、管理されていない研究を分離するには、洗練された研究の質問と適格基準が必要です。

非がん性慢性疼痛患者における長期のオピオイド治療を軽減または中止する介入の有効性について患者や臨床医を導くための証拠は、不十分な研究方法によって依然として制約されている。 特に懸念されるのは、これらの介入とオピオイドの削減に関連する可能性のある害に関する証拠が不足していることです。 オピオイドの減量または中止に関する研究を計画し報告するための合意された基準が緊急に必要とされています。

オピオイド漸減とは、離脱症状や痛みの増加などの起こり得る副作用を抑えながら、オピオイドの使用を減らすか中止することを目的として、オピオイド治療を段階的に減らすことです。

ガイドラインでは、非がん性慢性疼痛に対して長期オピオイド治療を受けている人は、安全であり、オピオイド治療のリスクが利点を上回る場合には、オピオイドの漸減を検討するよう推奨しています。

オピオイド治療を漸減するための最も効果的なアプローチ、およびそのような介入が患者の転帰（痛み、機能、生活の質など）に及ぼす影響については、これまでの検討では決定的ではない。

このレビューは、処方者のオピオイドガイドライン遵守と疼痛自己管理プログラムへの参加を支援する介入が、それぞれ少量と中程度のオピオイド使用を減らすのにおそらく効果的であることを示している。

オピオイド漸減介入が有害転帰に及ぼす影響に関する証拠が不足しているため、オピオイド使用を漸減している患者には心理社会的サポートを提供すべきである

偏見の重大なリスクにさらされている研究がこの話題の大半を占めています。 オピオイドの減量または中止に関する研究を設計および報告するための合意された基準が緊急に必要とされている

適用できない。

入手可能なすべてのデータについては、付録 1 ～ 8 を参照してください。

メタ分析研究の著者に感謝しますオリジナルデータの提供と所見の明確化に対して、ダニエル・コスタとマイケル・ニコラスは方法論的および臨床的問題についての指導に対して感謝した。

貢献者: NA、PG、CEA-J が研究のアイデアを考案し、検索戦略を設計しました。 NA、AGM、AG、PG は適格性について研究をスクリーニングし、データを抽出しました。 NA、AGM、AG、CEA-J、FS、FMB、および PG は、バイアスのリスクに関する研究結果を二重評価しました。 NA、PG、AGM、FS、FMB がデータの統合と分析を担当しました。 NA は、図、表、付録の最初の草稿を書きました。 NA は PG とともに原稿の初稿を書きました。 PG、AGM、CEA-J、FS、FMB、RM、AG はデータ分析を解釈し、原稿を批判的に修正しました。 NAとPGが保証人となります。 責任著者は、リストされているすべての著者が著者資格基準を満たしており、基準を満たす他の著者が省略されていないことを証明します。

資金提供: この研究は、Salteri Family Foundation、Perpetual Foundation、Pain Foundation、および Ernest Heine Family Foundation からの慈善寄付によって資金提供されました。 これらの当事者はいずれも、研究の計画や実施、データの収集、管理、分析や解釈、あるいは原稿の準備、レビュー、承認において、いかなる役割も担っていませんでした。

競合する利益: すべての著者は、www.icmje.org/disclosure-of-interest/ にある ICMJE 統一開示フォームに記入し、提出された作品に対する Salteri Family Foundation、Perpetual Foundation、Pain Foundation、および Ernest Heine Family Foundation からの支援を宣言します。 ; PG はオーストラリア国民健康医学研究評議会および医学研究将来基金 (オーストラリア政府) から助成金を受け取り、ペイン・オーストラリアおよびペイン財団の理事および理事を務めており、審査を行った時点では医療顧問でした。 Cymra Life Sciences、オーストラリアの医療大麻会社。 FB はシドニー医療財団 (シドニー大学) および Medical Research Futures Fund から助成金を受け取り、ANZAC 研究所 (シドニー地域保健地区) の理事会の副議長を務めています。 提出された作品に影響を与えたと思われる他の関係や活動はありません。

筆頭著者は、この原稿が報告されている研究の正直、正確、透明性のある説明であることを断言します。 研究の重要な側面が省略されていないこと。 そして、計画どおり（および関連する場合は記録された）研究との矛盾が説明されていること。

参加者および関連する患者および公共コミュニティへの普及: このレビューの結果を、カンファレンスやその他の会議で関連する患者および臨床医のグループに普及する予定です。

来歴とピアレビュー: 委託されていません。 外部のピアレビューを受けています。

これは、クリエイティブ コモンズ表示非営利 (CC BY-NC 4.0) ライセンスに従って配布されるオープン アクセスの記事であり、他者が非営利的にこの作品を配布、リミックス、翻案、構築し、さまざまな分野で派生作品をライセンス供与することが許可されています。ただし、オリジナルの著作物が適切に引用され、非営利的に使用される場合に限ります。 参照: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。